Plućna embolija kao komplikacija kovida

Na ova pitanja odgovora dr Boris Džudović, specijalista interne medicine - interventni kardiolog i jedan od lekara koji učestvuje u našoj akciji kada odgovaramo na pitanje naših čitalaca o koronavirusu.Dr Džudović navodi da je plućna embolija treći po učestalosti kardiovaskularni uzrok smrti, odmah posle infarkta srca i moždanog udara.

Akcija Nova. rs: Dosta laži, vreme je za reč struke https://t.co/W7zcnj3eow

Akcija Nova. rs: Dosta laži, vreme je za reč struke https://t.co/W7zcnj3eow

— nova.rs (@novarsonline) December 1, 2020"Infekcija koronavirusom dokazano vodi do prokoagulantnog stanja, u kome dolazi do pojačanog zgrušavanja krvi i mogu da nastanu trombovi,  što zapravo znači da su pacijenti u povećanom riziku da dobiju duboku vensku trombozu koja se može komplikovati i plućnom embolijom" objašnjava.Prema njegovim rečima, mogućnost da se plućna embolija pojavi kod hospitalizovanih pacijenata sa kovidom 19 je između 2,5 i 9 odsto, a kod onih na intenzivnoj nezi taj procenat raste i do skoro 30 odsto.“Kada govorimo o trombotičnom oštećenju pluća, onda tu razlikujemo dva fenotipa kovid 19 pacijenata: oni sa ‘klasičnom’ plućnom embolijom i oni sa mikrotrombozama u plućnoj vaskularnoj mreži” naglašava dr Džudović.Kod „klasične“ plućne embolije, kako navodi, tromb obično potiče iz venskog sistema dubokih vena nogu, ili karlice, i “otkačivši se od svog primarnog mesta nastanka u vidu trombnog embolusa putuje venskim sistemom dok se ne zaglavi u plućnoj cirkulaciji”.U slučaju plućne mikrotromboze, kako dodaje, trombovi nastaju difuzno u samoj mikrocirkulaciji pluća."I u jednom i u drugom slučaju, trombne mase ometaju protok krvi kroz pluća, opterećujući time desnu komoru srca, ali i smanjujući dotok krvi do alveola gde se vrši razmena gasova te se time pogoršava nedostatak kiseonika u organizmu" ističe.Koronavirus, prema rečima dr Džudovića, direktno oštećuje endotelne ćelije (ćelije koje oblažu unutrašnjost krvnih sudova), vezujući se za receptore na njima (ACE2 receptori), ali dovode i do indirektnog oštećenja preko brojnih molekula koji se oslobađaju u zapaljenju (citokini).On objašnjava da oštećena endotelna funkcija i pokrenuti mehanizam koagulacije dovode do tromboze i dodaje da “koagulacija ima donekle zaštitnu funkciju u virusnim infekcijama jer usporava širenje virusa kroz krvotok, a time omogućava ćelijskom imunitetu da efikasnije obavi svoj posao”.

U celoj ovoj komplikovanoj interakciji virusa i organizma, u pokretanju zapaljenskog procesa i njegovom uticaju na prokoagulantno stanje, učestvuju mnogi elementi krvi, pored ostalih i trombociti (krvne pločice) i neutrofili (bela krvna zrnca).“Pojačana koagulacija znači stvaranje fibrina (sastavnog dela tromba), a taj proces je praćen i regulacionim mehanizmom pojačane razgradnje tog fibrina. Naravno, u kovid 19 infekciji, ravnoteža je poremećena na stranu stvaranja fibrina. Pojačana razgradnja fibrina registruje se u laboratorijskoj analizi krvi kao porast D-dimera koji se danas učestalo meri tokom praćenja obolelih od kovida” objašnjava.

Zašto je važan D dimer

Već su prva istraživanja pokazala da se kod teških slučajeva kovid infekcije D-dimer pokazao kao prognostički marker za preživljavanje.Međutim, upozorava da svaka povišena vrednost D-dimera  ne znači i postojanje duboke venske tromboze, plućne embolije ili plućne mikrotromboze niti je uvek kod povećanja tih vrednosti neophodno da se koriste antikoagulantni lekovi.Dr Džudović navodi da bi se dijagnostikovala duboka venska tromboza, plućana emoblija ili  plućne mikrotromboze, potrebno da pored značajno povišenih vrednosti D-dimera postoje i drugi klinički parametri.Tako je za dijagnozu plućne embolije zlatni standard pojava trombnih masa na snimku skenerske plućne angiografije. U pitanju je skenersko snimanje protoka kroz plućne arterije.Od kliničkih parametara, prema rečima našeg sagovornika, to su najčešće otok i ponekad bol u jednoj nozi kod venske tromboze, osećaj intenzivnog zamaranja ili gušenja na mali napor ili nesvestice kod plućne embolije, zatim znaci opterećenja desne strane srca vidljivi u EKG-u i na ultrazvučnom snimanju srca, kao i prisustvo tromba na kompresivnoj ultrasonografiji vena nogu.Dr Džudović prenosi da današnji vodiči za lečenje kovida 19 samo kod hospitalizovanih pacijenata preporučuju preventivne doze antikoagulantne terapije.“U zavisnosti od vrednosti D-dimera i težine kliničke slike, bez postojanja duboke venske tromboze ili plućne embolije, te doze mogu biti preventivne ili intermedijerne (doze koje su veće od preventivnih, ali manje od terapijskih). Terapijske doze (najviše doze) su samo kod dokazanog postojanja tromboze ili embolije bez obzira na visinu D-dimera” precizira.Dodaje da pacijenti sa blagom kliničkom slikom, koji su na kućnom lečenju, i koji nemaju druge pridružene bolesti i stečena ili urođena prokoagulantna stanja, ne moraju uzimati antikoagulantnu terapiju."Dovoljno je izbegavati dugotrajno ležanje ili sedenje i redovno šetati jer se kretanjem i aktivacijom mišića nogu smanjuje mogućnost tromboze u dubokim venama nogu, a samim tim i mogućnost nastanka plućne embolije" naglašava.Ističe da nije potrebno svim pacijentima sa povišenim D-dimerom raditi skenersku plućnu angiografiju i davati antikoagulantnu terapiju.Podseća da se snimanjem skenerom pacijent izlaže dozi zračenja, koja je nekoliko puta veća od običnog snimanja pluća rentgenom, dok davanje antikoagulantne terapije povećava rizik od krvarenja, posebno kod starijih ljudi gde je opasnost, posebno od krvarenja u mozgu, nekoliko puta veća.

Dr Džudović savetuje osobama koji nemaju formalno medicinsko obrazovanje da ne kontrolišu sami D-dimer niti da sami donose zaključke ukoliko je ta vrednost povišena, a posebno da ne uzimaju sami lekove protiv zgrušavanja krvi, uključujući i aspirin."Čak su i mnogi lekari, koji su silom prilika angažovani u lečenju kovid pacijenata, a nisu se ranije bavili problemima tromboze i hemostaze, skloni preteranom davanju antikoagulantne terapije i izlaganju nepotrebnom zračenju pacijenata" primećuje.

Da li i kada uzimati aspirin

Komentarišući da se ponekad uz antikoagulantnu terapiju daje i aspirin, on ocenjue da ova kombinacija pored toga što nije dokazana kao korisna, može nekada biti opasna jer višestruko povećava rizik od krvarenja."Aspirin veoma slabo deluje na proces koagulacije, ali preko inhibicije trombocita može značajno uticati na pojavu krvarenja. O poželjnom dejstvu aspirina u kovidu trenutno su u toku kliničke studije, i smatra se da je njegov efekat možda poželjan u sprečavanju plućne vaskularne mikrotromboze (kod najteže obolelih) gde trombociti imaju veću ulogu. Svakako, za sada se ne preporučuje primena aspirina kod svih ljudi osim kod onih koji zbog drugih bolesti ili stanja moraju uzimati ovaj lek" zaključuje dr Džudović.Naš sagovornik zaključuje da su povišene vrednosti D-dimera očekivane u svakom zapaljenskom procesu pa i kod kovida 19 i savetuje da o započinjanju antikoagulantne terapije, vrsti, dozi i dužini trajanja, treba da odlučuje isključivo lekar koji ima iskustva sa ovakvom vrstom terapije uzimajući u obzir individualnu procenu za svakog pacijenta.

***Pratite nas i na društvenim mrežama:FacebookTwitterInstagram