Da li respirator oštećuje pluća: Posledice nisu bezazlene

Pišu:Marko RadonjićDaniela Ilić Krasić"Danas ima dosta podeljenih mišljenja među lekarima uopšte oko terapije pa i primene veštačke ventilacije stavljanjem pacijenta na respirator. Mnogo je polemika naročito oko primene respiratora tj. mehaničke ventilacije pacijenata sa Covid infekcijom, a sve veće iskustvo donosi ipak i neka zapažanja od koristi za sadašnje i buduće pacijente", kaže za Nova.rs pulmolog prof. dr Dragana Jovanović, redovni profesor Medicinskog fakulteta u penziji.U nedavno objavljenim radovima, pominje se, pre svega, velika smrtnost obolelih koji budu stavljeni na respirator.U SAD je, navodi, zabeležena smrtnost čak 88 odsto obolelih koji su na respiratoru, u Kini jedna serija 86 odsto, Britanija oko dve trećine analizirane serije slučajeva na mehančkoj ventilaciji….Iskustva su dakle, ukazuje dr Jovanović - dramatično raznolika."Ono što treba naglasiti je da se generalno svi slažu da na mehaničku ventilaciju treba stavljati samo tzv. najkritičnije pacijente sa najtežim oblicima ove infekcije. Da je to spasavanje života u slučaju kada se naglo i puno pogoršavaju, kada izgube snagu respiratornih mišića da se bore za vazduh što se odražava i u stepenu jako smanjene saturacije krvi kiseonikom i zadržavanjem štetnog ugljen-dioksida, kao i kad iskuse tzv. 'citokinsku oluju' inflamacije u plućima", objašnjava dr Jovanović.Dakle, kako ističe, postoje veoma teški slučajevi za koje je to jedina preostala i krajnja mera u pokušaju da se kupi vreme dok ne dođe (ako uopšte dođe) do oporavka pluća od teških plućnih promena koje liče na poznati akutni respiratorni distres.

"Sve više stručnjaka smatra da pre svega ne treba žuriti sa stavljanjem bolesnika na respirator, jer ih je posle teško skinuti sa njega, neki pacijenti ne mogu više da samostalno dišu, i umiru. Takođe, većina smatra da su značajni rizici po pacijenta kod primene ove mehaničke ventilacije. Zapaženo je da se koristi ili prerano ili previše često, ili pak od strane nedovoljno obučenog kadra što nije tako retko slučaj, pa se smatra to osnovnim zahtevom zbog čega je upravo puno webinara. Sve ovo može značajno pogoršati ishod. Stoga, to nije pitanje posledica samih, koliko lošeg smrtnog ishoda”, ukazuje prof dr Dragana Jovanović.

Šta je mana

"Ono što je mana ove metode, jeste da bolesnici moraju da se pri tome duboko sediraju, ne dozvoljava im se da koristi sopstvene respiratorne mišiće, najčešće budu predugo na respiratoru, po dve-tri nedelje, a ima šansu da prežive oko 50 odsto tih slučajeva", navodi dr Jovanović.Ona ističe da mnogi eksperti smatraju da respirator sa klasičnim principima primene ventilacije može da ošteti pluća - sve više se komentariše da to nije klasičan ARDS (akutni respiratorni distres sindrom), da su pluća u početku elastičnija nego kod ARDS-a i da zato baš treba insistirati i na drugim metodama prvo, a i kad se stave na respirator, da to bude pod nižim pritiskom uduvavanja mešavine sa kiseonikom u pluća."Nevolja je i što strašno atrofiraju mišići pa je mnogo dugotrajniji, teži i neizvesniji oporavak po skidanju sa respiratora. Zato se sad angažuju mnogo i fizioterapeuti kad je god to moguće", navodi sagovornica portala Nova.rs.

Za koronavirus drugačije indikacije

Prof.dr Dragana Jovanović ističe da su kod Covid infekcije, indikacije za stavljanje na mehaničku ventilaciju malo drugačije, ali i sam pristup kako se podešavaju važni parametri."Uz to i nalazi na koje se oslanjaju prilikom odlučivanja za ili protiv stavljanja na respirator su sve više drugačiji nego u početku pandemije. Naime, mnogi smatraju da saturacija kiseonikom nije presudan, ni dovoljan parametar, osim ako nije došlo stoga i do mentalne konfuzije obolelog, već pre - koliko brzo pacijent diše, da li se bori za vazduh i koliko je iscrpljen time, kolika je frekvenca srčanog rada, kakve su promene u plućima na CT-u, da li je u pitanju citokinska oluja itd",  objašnjava dr Jovanović.Sve više se, kako ističe, prvo ide na neke druge procedure, kada god je to moguće."Na primer, menjanje položaja tela ležanjem na stomaku više puta dnevno, da bi se donji, leđni delovi pluća širili i ventilisali i dr. Britanski lekari sve više zagovaraju samo neinvazivnu ventilaciju, u svesnog pacijenta, sa forsiranjem njegovog boljeg sopstvenog disanja (koje doduše nosi opasnost od širenja infekcije aerosol kapljicama)...", objašnjava dr Jovanović.Ona ukazuje da je nedavno objavljen rad na jednu od nainteresantnijih tema, a to je - kakve su dugotrajne posledice preležane bolesti, ukazuju praćenjem u ovom periodu od nekoliko meseci, da pluća mnogih pacijenata po ozdravljenju imaju značajne ožiljke na radiografiji i skeneru, ali pritom i sa gubitkom plućne funkcije za 20 do 30 odsto."Svakako će sve veće i dublje analize eventualnih posledica tj. promena u preživelih doneti i nova dragocena saznanja o toku bolesti, pa time i otvoriti vrata i za bolje terapijske pristupe", zaključuje dr Dragana Jovanović.

Dr Minić: Posledice zavise od razloga stavljanja na respirator

Dečji pulmolog prof. dr Predrag Minić, sa Instituta za majku i dete, i konsultat KBC "Dr Dragiša Mišović", kaže da posledice zavise od razloga zbog čega ste stavili pacijenta na respirator."U ovoj konkretnoj situaciji je veoma važno kakva pluća dobijete za ventilaciju, da li su rastegljiva ili nisu. Imate dva oblika bolesti, prvi kod kog se bolesnik javlja sa rastegljivim plućima, a tek u drugoj, finalnoj fazi se razvije 'akutni respiratorni distress sindrom' u kome nestaje surfaktant koji omogućava da se pluća šire, da ne kolabiraju, ni u fiziološkim uslovima", objašnjava doktor MinićPostoje smernice, kaže, kako se u takva pluća unosi vazduh.

"Primenjuju se metodi takozvane 'gentle', odnosno 'nežne' ventilacije, koje su sa malim volumenima, sa ne preterano visokim kiseonikom i sa metodima asistirane ili kontrolisane ventilacije. Mali volumen i neveliki kiseonik se daju upravo zbog toga što veliki pritisak i prevelik i previsok kiseonik primenjen, mogu da oštete pluća i da izazovu hiper inflamacijsku reakciju. To je logično, jer kad nešto cepate, pa ga pustite da se ponovo vrati, pa ga ponovo cepate, onda to može da napravi oštećenje pluća i da izazove dodatna oštećenja. Ali, mehanička ventilacija ne služi da cepa pluća, već da pomogne ventilaciju", priča doktor Minić.Kada čovek diše, objašnjava doktor, on ima dve funkcije - da ventilira, odnosno da izbacuje ugljen dioksid, i da se oksigeniše, odnosno da uzima kiseonik."Tu je sada razlika između oksigenacije i ventilacije. Čovek može biti dobro oksigenisan, a loše ventiliran, i obrnuto. Tu je potrebno naći balans između jednog i drugog, a da ne oštetite pluća. Te smernice postoje, i one se stalno apdejtuju, ali se taj princip nije dugo menjao. Sve to zavisi od oblika, težine bolesti, od toga kakva ste pluća dobili, da li krhka ili 'meka' pluća", kaže doktor Minić i dodaje da se kod ovih bolesnika obično prvo ispoljavaju sa tim "mekim", rastegljivim plućima, što znači da nije u prvom momentu problem sa tim surfaktantom, koji kasnije nestaje.Kasnije, objašnjava doktor, kad je ta inflamacija ogromna, dolazi do nestanka tog surfaktanta koji obezbeđuje, to je lipidno-proteinska supstanca, koja ne dozvoljava alveolama da kolabiraju."U normalnim uslovima, postoji surfaktant, kao i kod male dece, ali on fali kod prevremeno rođene dece, te se kod njih razvija respiratorni stres novorođenčati zbog nedostatka surfaktanta. Slična stvar se sada dešava ovde, uništi se surfaktant zbog ozlede alveola", navodi doktor Predrag Minić.Nekada, one mogu da prođu, a nekada se taj "akutni respiratorni distres sindrom" razvija u takozvanu fibro-proliferativnu fazu pa krene fibroza pluća.Respirator spasava ili ne život, kaže doktor, te postoje bolesnici kod kojih može, a kod kojih ne može, ali to zavisi od mnogo faktora."Od domaćina odnosno bolesnika, i stanja njegovih pluća, ali od tipa respiratora, i veštine ventilacije. Mislim da su kolege sada naučile odličnu lekciju i mnogo su veštiji nego na početku" navodi dr Minić.Kod dece, ukazuje, se nije razvio ovaj tip respiratorne nedovoljnosti zbog koje bi bila potrebna veštačka ventilacija, dok je kod odraslih to drugačije.