11
I u Srbiji i u regionu i u svetu iznova raste broj zaraženih koronom. Hrvatski epidemiolog Igor Rudan za Večernji list.hr odgovara na 10 aktuelnih pitanja o pandemiji kovida 19.
Koje je pouke epidemiološka struka mogla da stekne iz prvog talasa pandemije kovida 19?
U prethodnim tekstovima sam objasnio da je “prvi talas” pandemije, vrlo uopšteno govoreći, podelio zemlje sveta na dve velike grupe. U prvoj su države koje su se dobro pripremile i odlučno reagovale na pandemiju. Primenile su neki od oblika strategije popularno nazvane “čekićem i plesom”. Tako su protivepidemijskim merama najpre spasle mnoge ljudske živote. U svojim planovima odbrane prihvatile su i da će njihove ekonomije pretrpeti određenu štetu, koju su nastojale da ublaže programima podrške. Pritom su takođe “kupile” vreme kako bi tokom karantina provele zdravstveno prosvećivanje stanovništva, a takođe naučile što više o samom virusu i njegovu širenju. Zahvaljujući racionalnom naučnom pristupu, utemeljenom na najboljim podacima koji su u svakom trenutku bili raspoloživi, stanovništvu tih zemalja sada je omogućen sigurniji saživot s virusom. Zahvaljujući povoljnoj epidemiološkoj situaciji nakon popuštanja protivepidemijskih mera, takve države su mogle relativno brzo da normalizuju život. Nakon “čekića” kojim su suzbile epidemiju, nastavile su “da plešu” s virusom kontrolišući njegovo širenje dobro prilagođenim merama, ili su uspele da sasvim iskorene virus, poput Novog Zelanda i Islanda, za šta te zemlje mogu da zahvale povoljnom geografskom položaju. Neke države, poput Južne Koreje, Tajvana, Japana, Vijetnama i Kube, nisu nikada ni imale karantin u punom smislu, već su snažnom prvom linijom odbrane, tj. upornim testiranjem i doslednom izolacijom obolelih i kontakata, ostvarile odlične rezultate tokom prvog pandemijskog talasa. Opisanim postupcima su sve te države ublažile i javnozdravstvene i ekonomske posledice zaraze unutar svojih granica. Drugu grupu čine države koje nisu dovoljno rano shvatile da je brzina širenja ovog virusa njegova ključna opasnost. Zato su vlastodršci nekih država mislili da imaju više opcija na raspolaganju, pa su izgubili dragoceno vreme odlučujući se između njih. Drugi su pak, nastojeći da izbegnu štetu za svoje ekonomije, verovali da mogu da ignorišu opasnost i da odgađaju primenu protivepidemijskih mera. Te države sada imaju vrlo veliki broj zaraženih, znatno produžene karantine, a i njihove ekonomske aktivnosti su bitno narušene. Propusti u odgovoru na prvi talas zaraze doveli su i do povećanja unutrašnjeg nezadovoljstva, napetosti i nestabilnosti u državama koje su podcenile opasnost. One sada moraju i da se ponovo otvaraju iako nisu uspele da dovedu širenje zaraze pod epidemiološki nadzor. To će neminovno izazvati dalji znatni porast broja zaraženih i umrlih. Pritom, malo ko planira da putuje u njih turistički ili pak da otvori njihovim građanima svoje granice, priča Rudan za Večernji list.hr.
Da li je porast broja novih slučajeva zaraze koji ovih dana beležimo u zemljama Evrope početak drugog talasa?
Ako ovu pandemiju analiziramo kao globalnu pojavu, tada su nazivi “prvi talas” ili “drugi talas” tek pitanje nečije perspektive. Naime, u globalnim razmerima i dalje svedočimo kontinuiranom širenju novog virusa ljudskom populacijom u velikom, prvom talasu. Pritom, jedini do sada efikasan pristup u usporavanju širenja virusa bile su mere koje su virusu onemogućile da uspešno “skače” sa zaraženih na zdrave ljude. Održavanje fizičkog razmaka među ljudima, nošenje maski i pranje ruku ili nošenje rukavica usporili su širenje virusa svetom. Ponegde su odlučne mere prve linije odbrane ili karantinske mere uspele da sasvim iskorene virus unutar granica pojedinih država. U tim državama se život sada već gotovo potpuno normalizovao. Iz globalne perspektive, međutim, virus se i dalje širi svetskim stanovništvom u velikom prvom talasu. Taj prvi talas bio je tek privremeno usporen protivepidemijskim merama koje su sve države sveta odlučile da primene u nekom obliku. No, čim su mere popustile, virus je nastavio da se širi. Sada se to stanovništvu koje napušta karantin može činiti kao “drugi talas”, ali radi se zapravo o nastavku prvog.
Pročitajte još:
Naime, u epidemiologiji se “talasi” epidemije, u nekom užem smislu, obično povezuju s redovnim ciklusima pojavljivanja i nestajanja virusa iz ljudske populacije. Uzrok tome su obično velike sezonske promene u prirodi i ciklički prelaz virusa iz jedne u drugu grupu rezervoara. U slučaju novog koronavirusa još nije sasvim jasno koliko će njegovo širenje biti obeleženo takvim sezonskim ponašanjem, a koliko se on kontinuirano i uspešno širi među ljudima sasvim nezavisno od godišnjih doba. Zasad još nemamo dovoljno čvrstih dokaza da je obaj virus sezonski određen. Postoje neke naznake da sezonske promene temperature i vlažnost vazduha donekle ipak utiču na brzinu širenja zaraze, kao i na težinu simptoma koje vidimo kod novoobolelih. Nekoliko istraživanja je u toku i ona će idućih meseci ponuditi nedvosmislene naučne odgovore na dva trenutno zanimljiva pitanja. Prvo je da li ovaj virus pokazuje snažnije sezonsko ponašanje i u kojoj meri ono utiče na uspešnost njegovog širenja među ljudima tokom različitih godišnjih doba. Drugo je treba li tokom zimskih meseci da očekujemo veći udeo teških slučajeva među svim zaraženima, a tokom letnjih znatno manji. Bilo bi korisno da znamo da li je zaraza virusom tokom letnjih meseci povezana s manjim rizikom razvoja teškog oblika bolesti kovid-19. Uglavnom, virus nastavlja da se širi svetom u velikom “prvom talasu”, a protivepidemijske mere su tek privremeno usporile njegovo širenje. Kada te mere popuste, virus se vraća i nastavlja svoje širenje. Za epidemiologe tu nema velikih iznenađenja, jer to odgovara scenariju u kom nam ssezonski karakter virusa ipak neće biti preterano velika pomoć. Zato treba biti oprezan i prema svim ranije iznesenim procenama u javnosti da bi “drugi talas” mogao da pogodi Evropu na jesen ili pak tokom zime. Takva dinamika karakteristična je za viruse koji su jasno sezonski. Međutim, zasad se ne čini da novi koronavirus ima toliko jasna obeležja sezone, pa poređenja s ponašanjem sezonskih virusa verovatno nisu sasvim prikladna.
Koliko je sezonsko ponašanje virusa i dalje verovatno? U početku pandemije nadali smo se da bi koronavirus mogao jednostavno da nestane tokom letnjih meseci.
U samom početku pandemije činilo se da je virus pretežno prisutan na severnoj Zemljinoj hemisferi, a na južnoj je bio znatno ređi. Na osnovu toga moglo se, barem na prvi pogled, zaključiti da novi koronavirus ima obeležja “sezonstva”. Činilo se da zahvata samo onaj deo planete na kom traje zima, uz niske temperature i nisku vlažnost vazduha. Međutim, za isto zapažanje je bilo moguće i drugačije objašnjenje. Nov koronavirus je krenuo iz Kine i širio se među državama pre svega avionskim prevozom, što bi dovelo do iste slike proširenosti u svetu. Intenzitet avio-saobraćaja znatno je veći između Kine i Evrope, Severne Amerike i zemalja Bliskog istoka nego između Kine i Južne Amerike, Afrike i Australije. Širenje avionima u početnoj fazi pandemije najverovatnije je objašnjenje zašto se virus najpre rasprostranio na severnoj hemisferi, a tek posle i na južnoj. Zatim su pojedini istraživači upozoravali na mali broj obolelih u Africi kao moguć dokaz da sunčeva svetlost i toplota usporavaju širenje virusa. Međutim, epidemiolozi s afričkog kontinenta smatraju da objašnjenje za tamošnji mali broj potvrđeno zaraženih treba tražiti u vrlo retkom testiranju. Većina država Afrike nema potrebne kapacitete ni sredstva za masovno testiranje, pa epidemiolozi veruju da je današnji broj zaraženih u Africi znatno veći od zvaničnih podataka. Drugi su, zatim, upozoravali na mali broj umrlih u Africi kao mogući dokaz sezonsskog karaktera ako već broj zaraženih nije pouzdan pokazatelj zbog manjka testiranja. Međutim, mali broj umrlih u Africi rezultat je pre svega relativno malog broja vrlo starih stanovnika. U Africi je očekivano trajanje života znatno kraće nego drugde u svetu zbog stalnih problema HIV/ AIDS-a, malarije, tuberkuloze i brojnih drugih zaraznih bolesti, udruženih s brojnim dodatnim faktorima rizika. Kovid-19 je izuzetno opasan pre svega za starije, pa je tamošnji broj umrlih relativno mali u odnosu na broj zaraženih, čak i uz izostanak testiranja. Uz to, afrički zdravstveni informacioni sistemi su vrlo slabo razvijeni, pa je moguće i da mnogi umrli od kovida u zemljama Afrike umiru van dometa njihovih registara i ne registruju se službeno. Krajem maja i početkom juna činilo se da broj novoobolelih opada u Evropi, SAD-u i Aziji, a dramatično raste u Južnoj Americi. To bi se takođe moglo tumačiti sezonstvom virusa jer se na severnu hemisferu polako vraćalo leto, a u Južnoj Americi se bližila zima. Međutim, i tu treba biti pažljiv, jer i ovo objašnjenje ima razumnu alternativu. Naime, u Evropi, Severnoj Americi i Aziji sprovedene su protivepidemijske mere, zbog kojih se broj slučajeva očekivano smanjio. S druge strane, virus je u Južnu Ameriku stigao najkasnije. U nizu zemalja tog kontinenta protivepidemijske mere su kasnile, nisu bile dobro organizovane ili je pak opasnost sasvim ignorisana. O tome sam detaljnije pisao u svojoj prethodnoj kolumni, u kojoj sam razmotrio uzroke tragedije kovida 19 koja ovih dana pogađa Brazil.
Stoga nema nikakve sumnje da je Južna Amerika tokom juna postala novo svetsko žarište pandemije kovida 19. U vreme pisanja ovog članka, Brazil je zabeležio čak 55.000 novih slučajeva u jednom danu, što je broj veći od onoga s kojim se bilo koja država do sada morala da bori. Međutim, Čile sada već beleži više od 6.000 potvrđenih novih slučajeva dnevno, Meksiko oko 5.500, Peru 3.500, Kolumbija 3,000, Argentina 2.000, a Panama i Bolivija blizu 1.000. Sve te brojke upućuju na to da je u tim državama epidemija izmakla kontroli i virus se slobodno širi među stanovništvom. U Brazilu je zbog kovida umrlo već oko 50.000 ljudi iako su stvarne brojke verovatno i veće. Sve bi to moglo da govori u prilog hipotezi o sezonstvu virusa, kao i njegovom “preseljenju” na južnu hemisferu kada ne bi postojali i primeri Urugvaja, Paragvaja i Kube. Tamo se, zahvaljujući pravovremenim protivepidemijskim merama, beleže dobri rezultati i epidemija se kontroliše. Uz to, brojni su i primeri buktećih epidemija u područjima koja su trenutno vruća, vlažna ili i jedno i drugo. U Brazilu je područje u unutrašnjosti, oko grada Manausa, bilo posebno teško pogođeno iako tamo vladaju velike vrućine i vlaga. Takođe, trenutni snažan porast broja slučajeva u Meksiku, kao i u američkim saveznim državama Kaliforniji, Teksasu, Floridi, Arizoni i Južnoj Karolini, koji se događa usred juna, ne upućuje na to da će vrućine i vlaga zaustaviti pandemiju. Nakon sprovedenih protivepidemijskih mera, virus se sada ponovo širi i u Evropi. Pogodio je ponovo čak i Peking, gde je u junu vrlo toplo, iako je Kina još od sredine marta održavala dnevni broj novozaraženih na izuzetno malim brojkama. Situacija s kontrolisanjem epidemije vrlo je teška i u Indiji, Pakistanu, Bangladešu, Saudijskoj Arabiji, Egiptu, Iraku, Turskoj i Indoneziji, gde je trenutno svuda vrlo vruće i sparno.
Šta je presudno za dalje širenje virusa i njegovo ponašanje tokom leta: sezonski karakter širenja ili mobilnost ljudi?
Iz do sada navedenih primera može se zaključiti ono što je svakom epidemiologu od početka pandemije sasvim jasno. Avionskom prevozu, kao i karantinskim merama, zajednički je snažan uticaj na mobilnost ljudi. Sve što je povećavalo mobilnost ljudi i njihov bliski kontakt, posebno u zatvorenim prostorima, pogodovalo je širenju novog koronavirusa. Takođe, sve što smanjuje mobilnost i grupisanje ljudi pogoduje suzbijanju širenja. To je najvažnije objašnjenje za gotovo sve viđeno tokom “prvog talasa” pandemije bilo gde u svetu. Uticaj godišnjih doba je i dalje moguć, ali se u ovom trenutku ne čini najvažnijim. Hteo bih ovde da posebno upozorim na važnost članka mladog hrvatskog naučnika Vuka Vukovića, koji je nedavno doktorirao ekonomiju na Unverzitetu Olsford, a čija se kompanija Oraclum bavi analizama velikih količina podataka. Oraclum je na američkom portalu Medium.com objavio izuzetno vrednu analizu koja potvrđuje takvu interpretaciju dosadašnjih zbivanja u “prvom talasu”. Analizirana je ogromna količina podataka tzv. “Googleove zajednice mobilnosti” i upoređena s trendovima kovid-19. Podaci o mobilnosti velikog broja ljudi u raznim državama dobiheni su iz objedinjenih podataka Googleovih korisnika koji su uključili opciju “istorija lokacija”. Sprovedena analiza prikazala je promenu ponašanja velikog broja ljudi i smanjenje putovanja van kuće. To su činili nezavisno od propisivanja protivepidemijskih mera jer su mnogi ljudi sami donosili odluke o svojoj izolaciji. Obrasci širenja pandemije kovid -19 mogu, stoga, da se izuzetno dobro objasne promenama mobilnosti velikog broja građana, dok su sva druga objašnjenja manje važna.
Koje je sve dosadašnje hipoteze i prethodno objavljene vesti ovakav razvoj događaja demantovao?
Pročitajte još:
Razume se da iz svega navedenog sledi da su znatno pre uvedene protivepidemijske mere jedino verodostojno objašnjenje za manje stope zaraze i smrtnosti od kovida 19 u istočnoj Evropi u odnosu na zapadnu. Međutim, odnekud se u jednom trenutku pojavila hipoteza o vakcini od tuberkuloze, koja bi stanovnike istočne Ecrope navodno trebalo da štiti od većeg umiranja od kovida 19 u odnosu na zapadnu Evropu. Epidemiolozima se takva hipoteza činila prilično neuverljivom, poznajući narav oba uzročnika i sastav ove vakcine. Sada su prva kvalitetno sprovedena istraživanja pokazala da ta vakcina nema nikakvog zaštitnog učinka protiv kovida. A s mobilnošću stanovništva bile su povezivane i hipoteze o “prednostima švedskog modela”. Nedeljama se internetom širila dezinformacija da u Švedskoj “nije bilo nikakvih protivepidemijskih mera” u da se ova epidemija može kontrolisati i bez ikakvih mera smanjenja mobilnosti i međusobne izolacije. U jednoj od svojih prethodnih kolumni pisao sam o brojnim detaljima švedskog pristupa koji javnosti nisu bili dovoljno poznati, kao i zabludama svih onih koji su poverovali u tu pogrešno prenesenu vest. Švedski pristup je, prema očekivanjima epidemiologa, doveo do znatno veće smrtnosti od kovida u Švedskoj u porešenju s drugim skandinavskim zemljama. Pritom se ne čini ni da je pomogao švedskoj ekonomiji u poređenju s odlučnom protivepidemijskom reakcijom u drugim skandinavskim zemljama. Treba znati i da je peticiju protiv “švedskog pristupa” potpisalo više od dve hiljade tamošnjih lekara, naučnika i intelektualaca. U Švedskoj su sada pokrenute i prve istrage, o čemu su tokom maja pisali i švedski mediji i BBC, ali i mediji u regionu. Prisetimo se i pridruženih dezinformacija koje su već nekoliko puta proglašavale “dosezanje imuniteta krda u Švedskoj”, ali i nekim drugim gradovima i područjima sveta. Svakome ko razume transmisijsku dinamiku virusa i ima verodostojne podatke o mobilnosti ljudi to nije zvučalo moguće. Potvrdila su to i sva do sada sprovedena istraživanja seroprevalencije, tj. procene udela stanovništva koje je došlo u kontakt s virusom. Ona se temelje na prisutnosti antitela na virus u uzorcima krvi opšte populacije. Ta istraživanja su pokazala da koletivni imunitet nigde nije dosegao razmere koje bi mogli da spreče ili znatno ublaže “drugi talas”. Čak ni u Švedskoj, gde su mere fizičke udaljenosti bile blaže nego drugde, ni 10 odsto stanovništva još nije bilo izloženo virusu. Takođe, širila su se i mišljenja da “neće biti drugog talasa”. Takva mišljenja proizlaze iz nerazumevanja transmisijske dinamike virusa, kao i nepoznavanja rezultata već sprovedenih analiza prisutnosti antitela na virus među stanovništvom. Društvenim mrežama su se povremeno širile i dezinformacije koje su govorile da je smanjenje broja zaraženih i umrlih “već bilo nastupilo pre uvođenja epidemioloških mera za smanjenje kretanja” iako je svim epidemiolozima razumljivo da je to praktično nemoguće, osim ako se stanovništvo već i pre objave mera nije samo povuklo u svoje domove. I u takvom slučaju jasno je da je upravo masovno smanjenje mobilnosti stanovništva dovelo do usporavanja širenja zaraze, a ne neki “tajanstveni” drugi uzrok.
Sada zbog uspeha i efikasnosti protivepidemijskih mera, koje su preventivne, mnogi ljudi misle i da je kovid-19 prilično bezopasna bolest. Oni, nažalost, ne razumeju epidemiologiju. Ali sve one koji šire dezinformacija stvarnost će polako ali sigurno nastaviti da demantuje iz nedelje u nedelju. Takođe, dokazi da je virus nastao u prirodi sve su čvršći i jasniji, a sve je manje verovatno da je mogao da budestvoren u laboratoriji. Zasad još nije s potpunom sigurnošću pronađena životinja koja je prenela virus sa šišmiša na ljude. Najverovatnije je reč o ljuskaru, ali treba pričekati daljna istraživanja kako bismo dobili jasnog prethodnika ovom novom koronavirusu i rekonstruisali mu celo “porodično stablo” u prirodi. Primetio sam na društvenim mrežama i hipoteze o čipovanju ljudi novom valcinom i povezanosti kovida s 5G mrežom. One mi se zaista čine kao spekulacije koje je neko izmislio, ali za koje nema baš nikakvih naučnih dokaza. Zato stručnjaci više ne gube vreme i ne osvrću se na brojne nelogičnosti na koje nailaze u medijima ili na društvenim mrežama. Iako oni koji šire lažne vesti vrlo često agresivno napadaju naučnike, većini ljudi zbivanja ipak postaju sve jasnija. Napisi u ozbiljnijim medijima stalno naginju ka naučno potvrđenim činjenicama. Zato sve teorije zavere, kao i lažne vesti, obično imaju neki svoj rok trajanja, nakon čega polako gube potporu.
Šta možemo da očekujemo tokom idućih sedmica i meseci?
Dobro je da razumemo da ova epidemija ima svoju dinamiku, a sve države sveta nalaze se u svojevrsnim “vremenskim tunelima”, zavisno od toga kada je virus ušao na njihovo područje i dosegao dovoljan broj zaraženih kako bi se epidemija stabilizovala. Zbog toga su neke države “ispred” drugih u vremenu s obzirom na razvoj pandemije. Gledajući šta se kod njih zbiva, mogu da se predvide događaji i u drugim državama koje imaju sličan epidemiološki kontekst. Kina je prva suzbijala epidemiju. Većeg porasta broja zaraženih u Kini nije bilo od sredine marta, ali zatim je virus počeo da se ponovo sporadično pojavljuje. Sada se širi i Pekingom, koji je odmah zatvoren. Nakon Kine virus je nastavio da se širi najpre u Južnoj Koreji, Iranu i Italiji. Južna Koreja nije dobar primer jer je jedinstvena po svom kontrolisanju epidemije snažnom “prvom linijom odbrane”. Italija je pak bila u izuzetno dugom, dvomesečnom karantinu. Time se ona sada nalazi čak i iza nekih drugih zemalja prema vremenskoj fazi razvoja epidemije unutar svojih granica.
Stoga je za predviđanje zbivanja u idućim nedeljama najinformativnija trenutna situacija u Iranu, o kom sam takođe detaljnije pisao u jednoj od prethodnih kolumni. Tamo je prvi talas bio na vrhuncu krajem marta i dosezao je i više od 3.000 novih slučajeva dnevno. Zatim je protivepidemijskim merama epidemija obuzdana, ali tamošnji epidemiolozi nikada nisu uspeli da svedu broj novozaraženih na manje od 700 novih slučajeva dnevno. Dva meseca posle, krajem maja, pojavio se vrlo veliki drugi talas. Do sredine juna broj novozaraženih ponovo je dosezao između 2.000 i 3.000 novih slučajeva zaraze dnevno. Stoga je Iran prva država koja sada mora da razmišlja šta učiniti u vezi s ozbiljnim “drugim talasom”. Iran se u svom “vremenskom tunelu” nalazi od tri do četiri nedelje ispred zemalja Evrope, posebno onih koje su karantin primenile toliko uspešno da su virus gotovo iskorenile unutar svojih granica. Zato sada mogu da prate šta će da učine iranske vlasti. Pitanje je hoće li Iran ponovno da se zatvara ili će pak da pribegne nekoj drugoj strategiji, kao i da li je broj teških slučajeva sada manji u odnosu na broj zaraženih. U “drugom talasu” će stariji ljudi biti bolje zaštićeni. Zaraza će se širiti pretežno među mlađim stanovništvom, koje će verovatno da nastavi da radi uz mere držanja distance i nošenje maski usprkos širenju epidemije. Koristan će biti i uvid u razvoj situacije u nekoliko saveznih država SAD-a. Naime, i kod njih je prvi talas dosezao oko dve do tri hiljade novoobolelih dnevno, a zatim su primenjene protivepidemijske mere. One u mnogim saveznim državama nisu uspele da smanje broj dnevno zaraženih na manje od nekoliko stotina. Zatim su vlasti, ili pak sami stanovnici, naizgled odustali od protivepidemijskih mera i ukinuli su neke od njih ili su prestali da ih se pridržavaju. Sada su, na primer, Florida, Teksas i Arizona prilično teško pogođene epidemijom i njihov odgovor će biti koristan primer i svima ostalima. Hrvatska može da prati i zbivanja u Severnoj Makedoniji, Srbiji i BiH. Zahvaljujući dobro sprovedenim protivepidemijskim merama tkokm marta i aprila, Hrvatska je u svom “vremenskom tunelu” sada oko nedelju dana iza BiH i Srbije, a oko dve nedelje iza Severne Makedonije. Praćenje mera koje se upravo poduzimaju u tim zemljama i njihov efekat mogli bi da pomognu u određivanju sopstvenih mera. S obzirom na to da nigde u svetu još nije ni približno dosegnuta kolektivni imunitet, virus će nastaviti da se širi među stanovništvom. U većini zemalja sveta zaraženo je manje od 10 odsto stanovništva, a procene govore da će biti potrebno oko 70 odsto zaraženih da bi virus prestao da se širi svetom. Stoga su i “drugi talas”, kao i dalji talasi, prilično izvesni, osim ako novom koronavirusu dramatično ne smanjimo potencijal širenja.
Možemo li na sofisticiraniji način da planiramo borbu s virusom u idućem periodu i da mu smanjimo potencijal širenja?
Da bi se bolje razumeo odgovor na to pitanje, treba se vratiti nekoliko meseci unazag. Primetio sam da zbog brzine zbivanja tiokom februara, martaa i aprila mnogi ljudi nisu uspeli da shvate zašto je epidemiološka struka morala da učini dva velika zaokreta u strategiji borbe s pandemijom još tokom prvog talasa. Da bismo planirali odgovor na epidemiju novog uzročnika zaraze, potrebno je da poznajemo barem tridesetak bitnih parametara. Kod epidemije sasvim novog virusa moramo da ih sve odredimo, prikupljamoi i računamo “u hodu”. U početku smo od kolega iz Vuhana dobili procene za možda samo pet ili šest od njih tridesetak potrebnih, a ni u te parametre nismo mogli da budemo sasvim sigurni. Sve ostale morali smo da sami pretpostavimo, na osnovu poznavanja epidemiologije, virologije, medicine, kao i iskustava iz prethodnih epidemija. Epidemiološko iskustvo govorilo nam je da bi broj stvarno zaraženih trebako da bude barem deset puta veći od broja potvrđeno zaraženih u Vuhanu. Ali Vuhan je veliki, ima oko 11 miliona stanovnika. Zato je broj stvarno zaraženih mogao da bude čak i 100 puta veći od potvrđeno zaraženih. Stoga se na samom početku niko od epidemiologa nije previše zabrinuo oko ove epidemije. U porešenju sa SARS-om i MERS-om, koji su imali zastrašujuće stope umiranja od 10 i 33 odsto, očekivali smo da će kovid-19 biti znatno manje opasan. Međutim, tačnu stopu umiranja nismo mogli da znamo sve dok nisu razvijeni serološki testovi za dokazivanje antitela u krvi kako bismo saznali broj stvarno zaraženih. Ono što se zatim dogodilo bilo je neočekivano probijanje prve linije odbrane u Italiji. Virus je zatim počeo da se širi Evropom znatno većom brzinom od one na koju su upućivali prvi podaci iz Kine. Uz to, procene stope umiranja na osnovu deljenja broja umrlih sa svima potvrđeno zaraženima u Kini i Italiji bile su u tom trenutku između tri i šest odsto. Epidemiolozi su na osnovu svojih znanja o virologiji i iskustvima iz prethodnih epidemija i dalje očekivali da bi broj stvarno zaraženih trebalo da bude desetak ili više puta veći od broja potvrđeno zaraženih. Time bi i stopa umiranja među svim zaraženima trebalo da bude mnogo manja od tri do pet odsto. Moja procena s početka marta, temeljena na ličnim predviđanjima svih tridesetak potrebnih parametara, bila je oko 0,5 do 1,0 odsto. Ona se vremenom zaista i pokazala kao tačna, ali tek dva meseca posle. Bilo je to nakon što su sprovedena prva istraživanja testovima koji su dokazivali prisutnosti antitela u krvi i time omogućila procenu broja stvarno zaraženih. Međutim, sredinom marta jedino što smo mogli sigurno da znamo bilo je da oko tri do pet odsto potvrđeno zaraženih umire. Broj stvarno zaraženih nismo mogli da znamo jer tada nismo imali serološke testove. Uz to, videli smo da se virus širi znatno brže nego što su prvi proračuni iz Kine sugerisali.
U medicini, pa tako i u epidemiologiji, odluke možemo da donosimo samo na osnovu pouzdanih informacija i čvrstih dokaza koje imamo. Ne možemo da se kockamo s velikim brojem ljudskih života na temelju “epidemiološke intuicije” i našeg ličnog mišljenja, za koje nemamo čvrste dokaze. Sredinom marta, jedini čvrsti podaci kojima smo raspolagali govorili su da bi virus mogao da zarazi većinu stanovništva evropskih zemalja već za tri, četiri nedelje i da bi u Hrvatskoj u slučaju brze i masovne zaraze moglo umreti čak i do dva odsto ukupnog stanovništva, tj. više od 80.000 ljudi. Razume se da niko nije smeo da se kocka s mogućnošću takvog ishoda. I dalje su epidemiolozi verovali da bi ukupan broj zaraženih morao da bude bitno veći, jer bi mnogi slučajevi zaraze trebalo da prolaze bez simptoma ili pak s blagim simptomima. Međutim, radilo se o novom i sasvim nepoznatom virusu, pa je ipak bilo moguće i da broj stvarno zaraženih i nije toliko veći od broja potvrđeno zaraženih. To je, dakle, bio razlog zašto su epidemiolozi morali da naprave vrlo nagli zaokret i da uvedu protivepidemiološke mere karantina sredinom marta. Svi smo tada znali da će to javnosti izgledati vrlo neobično. Naime, samo dve nedelje pre niko od epidemiologa nije delovao mnogo zabrinut zbog epidemije, a zatim se odjednom uvodio strog karantin. Međutim, trebalo je u svakom trenutku delovati odgovorno i samo u skladu s raspoloživim dokazima i pravilima struke. Situaciju je otežavalo što ni starosna struktura umrlih nije u to vreme bila jasna ni u Kini, a ni u Italiji. Naime, nije se znalo umiru li pretežno vrlo stari i već bolesni ljudi u bolnicama i domovima ili bolest pogađa i mlađe osobe. Posebno su zabrinjavale sve brojnije žrtve među zdravstvenim radnicima u Italiji. Iako su epidemiolozi i dalje verovali da kovid-19 ne bi smeo da uzrokuje smrt više od 0,5 do 1 odsto stanovništva, ni ta brojka nije nimalo bezopasna, a broj novih slučajeva zaraze rastao je jako brzo. Stoga je trebalo postupiti kao da je stopa umiranja zaista od tri do pet odsto, a brzina širenja velika i znatno veća od prvih procena iz Kine. Smelo se postupati isključivo na osnovu stvarnih informacija i čvrstih dokaza, a ne ličnog mišljenja ili intuicije, jer virus je ipak bio nov i sasvim nepoznat. Drugi nagli zaokret epidemiološke struke nastupio je otprilike između druge i četvrte nedelje karantina, tj. između kraja martaa i sredine aprila. Tek tada smo dobili tri dugoočekivane vesti. Najpre smo saznali starosnu strukturu umrlih u Kini i Italiji. Radilo se najčešće o vrlo starim i već prethodno bolesnim osobama. Zatim su testovi seroprevalencije u nekoliko zemalja pokazali da je broj stvarno zaraženih zaista bio desetak puta veći od broja pozitivno testiranih, što je donelo veliko olakšanje. I treće, broj umrlih u zemljama koje su iskusile gotovo slobodno širenje virusa, poput nekih saveznih država u SAD-u, nije bio ni približno tako veliki koliko je mogao biti da je stopa umiranja stvarno bila tri do pet odsto. Zahvaljujući tim novostima o virusu, sredinom aprila je dalje planiranje borbe s pandemijom epidemiolozima bilo olakšano. Da je stopa umiranja zaista bila od tri do pet odsto, morali bismo da i duže ostanemo u karantinu, verovatno sve do kraja maja. Nakon toga bismo morali da pribegavamo prilično kreativnim merama zaštite da bismo izbegli velik broj žrtava. Međutim, sa stopom umiranja od oko 0,5-1 odsto, koja i dalje nije nimalo bezazlena, ipak smo stekli znatno više opcija. Zato su epidemiolozi učinili nov veliki zaokret i relativno brzo nakon toga ublažili su mere. U svetlu svih novih spoznaja i dokaza, lično sam čak predložio i liberalizaciju upravljanja sopstvenim rizikom od zaraze, putem saradnje stanovništva i kriznog štaba. U takvom modelu “plesa” s virusom svako bi procenio sopstveni rizik prihvatljiv za njega i njegove bližnje i ponašao bi se u skladu s tim. Pritom bi pratio trendove u broju novozaraženih na nivou celog stanovništva, o kojima bi krizni štab redovito izveštavao. Stanovništvo bi samo reagovalo na vesti o rastu ili padu broja novozaraženih kako bi zadržavalo taj broj ispod neke prihvatljive granice. To bi bio efikasan model “plesa s virusom” koji bi pogodovao najvećem broju ljudi unutar država. Međutim, on zahteva veliku disciplinu i odličnu saradnju i poverenje između kriznog štaba i stanovništva. U idućem periodu faza “plesa s virusom” biće moguća uz protivepidemijske mere koje će ipak biti sofisticiranije od onih u samom početku. Tokom karantina stekli smo nove spoznaje o širenju virusa koje će nam to omogućiti. Analize podataka upućuju na to da se virus najbrže širi u zatvorenom prostoru s lošim strujanjem vazduha, među većim grupama ljudi koje duže borave zajedno, a posebno ako pritom više ljudi glasno govori ili peva.
Stoga će u javnom prevozu, kao i među većim grupama ljudi koje zajedno rade u zatvorenpm prostoru, biti potrebno da se stalno održava razmak. Preporučljivo je i nošenje maski kako se virus ne bi otpuštao slobodno u vazduh, kao i stalna dezinfekcija ruku ili nošenje rukavica. Ako se stanovništvo bude dosledno pridržavalo tih mera, vremenom će tolerisati određen dnevni broj novozaraženih, ali pritom neće morati da strahuje od velikih, naglih i neočekivanih porasta broja slučajeva. Dalji razvoj događaja najviše će zavisiti od ponašanja i discipline stanovništva. Pokazalo se da ono samo reaguja na vesti o sve većem broju novozaraženih smanjenjem mobilnosti i povećanim oprezom, čak i bez obzira na propisane mere. Strože mere moći će da se primjenjuju samo tamo gde se utvrde lokalna žarišta, ali u tome ćemo moći da budemo i znatno selektivniji. Sva mesta na kojima u zatvorenom prostoru žive starije osobe trebalo bi da se posebno pažljivo štite. Treba očekivati stalna nova izbijanja manjih žarišta u svim zemljama. Međutim, na osnovu svega naučenog tokom prvog talasa države će verovatno početi tda tolerišu određen broj novozaraženih. Pritom će stalno da sprečavaju da manja žarišta počnu da se spajaju u sve veća, pa da epidemija vremenom izmakne epidemiološkoj kontroli.
Koja su najzanimljivija naučna otkrića o kovidu-19 tiokom proteklih nedelja?
Do danas je u 2020. objavljeno već više od 20.000 naučnih radova o bolesti kovid-19, što je nezabeležen porast interesa za neku temu istraživanja u celokupnoj istoriji nauke. Među svim tim istraživanjima izdvojio bih dve zanimljivosti koje su ovih dana potvrđene. Sporadična istraživanja s više mesta u svetu su izveštavala o većem riziku za razvoj teškog oblika bolesti kod osoba s krvnom grupom A, a smanjenim za krvnu grupu 0. Nedavno istraživanje sprovedeno u sedam italijanskih i španskih bolnica, kao pokušaj da se pronađu geni u ljudskom genomu povezani s većim ili manjim rizikom za razvoj teškog oblika bolesti, pomalo je neočekivano izdvojilo upravo gen odgovoran za raznolikost u krvnim grupama. Taj gen (tzv. ABO lokus na hromosomu 9) pokazao se kao jednan od samo dva mesta u ljudskom genomu koja uzrokuju prirođenu sklonost za razvoj teškog oblika bolesti kovid-19. To je snažna naučna potvrda da je rizik za razvoj teškog oblika bolesti zaista povezan s krvnim grupama. Za krvnu grupu A veći je oko 45 odsto, a za krvnu grupu 0 manji je oko 35 odsto u odnosu na ostale krvne grupe. Drugo mesto u ljudskom genomu povezano s povećanim rizikom za teški oblik kovida 19 pronađeno je na trećem hromosomu. Za taj učinak moglo bi da bude odgovorno čak šest obližnjih gena (SLC6A20, LZTFL1, CCR9, FYCO1, CXCR6 i XCR1). Tek će dodatna istraživanja pokazati koji je od njih tačno odgovoran za opaženi učinak i zašto. Ova dva nova i zanimljiva otkrića mogla bi da naučnicima daju nove ideje o mehanizmima delovanja virusa u ljudskom organizmu i da pomognu u razvoju novih strategija odbrane protiv novog koronavirusa. Malo ko bi očekivao da će antigeni odgovorni za krvne grupe u ljudi imati veze s delovanjem novog koronavirusa na ljudski organizam. Drugo naučno otkriće vredno pomena su istraživanja primene transfuzije krvi. Krv se prenosi od osoba koje su prebolele kovid-19 i razvile antitela protiv virusa (tzv. konvalescentna plazma) i daje osobama koje se bore s najtežim oblicima bolesti. Ovakvi pokušaji obiežavali su pandemiju španskog gripa pre više od veka. Tada su mnogi mladi ljudi umirali, a ni leka ni vakcine nije bilo. Lekari su pokušavali da na svaki način spasu obolele pacijente. Vrlo rani pokušaji transfuzije konvalescente plazme od osoba koje su prebolele bolest na osobe u teškom stanju nagoveštavale su moguć efekat kod malog broja bolesnika. Međutim, novija i kvalitetnija istraživanja na većem broju pacijenata ne uspevaju da dokažu znatniji efekat. Ipak, treba pričekati još barem nekoliko izveštaja, pre svih onaj iz kliničkih testova sa skupnim nazivom RECOVERY na Univerzitetu Oxford kako bismo mogli da budemo sigurniji u efekat transfuzije konvalescentne plazme.
Kako napreduju ostali klinički zestovi istraživanja lekova? Hoće li nam neki postojeći ili novi lek uskoro pomoći u lečenju kovida-19?
Istraživanja lekova možemo da podelimo u dve velike grupe. Prva je grupa postojećih i odobrenih lekova, koji bi uz svoju primarnu namenu možda mogli da imaju efekat i na kovid-19. Druga je grupa lekova koji će se razvijati specifično protiv novog koronavirusa. Proces istraživanja, testiranja i izrade ove druge grupe je toliko kompleksan da ne bi trebalo da ih očekujemo u dogledno vreme. Stoga trenutno zavisimo od istraživanja delotvornosti prve grupe, tj. već postojećih lekova. Delotvornost postojećih lekova čiji bi mehanizam delovanja mogao da ima učinak protiv novog koronavirusa ubrzano se istražuje precizno dizajniranim kliničkim testovima. Najviše se istražuju lekovi koji deluju na druge slične viruse. Ispituju se i lekovi s opštim protivupalnim delovanjem. Istražuju se i antibiotici koji bi trebalo da spreče dodatne bakterijske infekcije raznih organa, koje mogu da se razviju povrh već postojeće upale pluća uzrokovane novim koronavirusom. Važno je bilo da se istraži delotvornost protivvirusnog leka Remdesivira u smanjivanju stope umiranja među teško obolelima od kovida. Ovaj lek se stavlja u lance virusne RNA molekule, koja čini genetiku virusa. Tako dovodi do preranog okončanja sinteze proteina potrebnih za izgradnju novih virusa. Time je po svom načinu borbe s RNA virusima vrlo elegantan, a trebalo je da bude lek za ebolu. Međutim, protiv ebole ipak nije pokazao željene efekte. Ipak, naučnici su se nadali da bi isti mehanizam delovanja mogao da pomogne protiv novog koronavirusa. Prvo objavljeno istraživanje Remdesivira upućivalo je na njegovu moguću delotvornost kod oko dve trećine teških bolesnika, a smrtnost onih na respiratoru činila se smanjenom sa oko 50 na 15 odsto. Međutim, to istraživanje, zbog uslova u kojima je sprovedeno, nije moglo da se drži uobičajenih standarda. Nakon njegovog objavljivanja, naučnom časopisu je upućen veći broj komentara drugih naučnika koji su upozorili na manjkavosti u dizajnu istraživanja. Ponovljene i znatno opsežnije studije nisu, nažalost, uspele da potvrde tako veliku delotvornost Remdesivira u smanjenju smrtnosti. Ipak, pokazale su da ovaj lek skraćuje trajanje bolesti za nekoliko dana. Bila je to prva pozitivna vest iz sfere istraživanja lekova protiv kovida 19 jer druga donedavno sprovedena istraživanja nisu dala bitnije rezultate. Pre nekoliko dana, međutim, univerzitet Oksford objavio je zanimljivu vest. Tamo se trenutno sprovodi niz kliničkih testova nazvanih zajedničkim imenom RECOVERY, što je skraćenica za Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy. Istražuje se paralelno učinak Lopinavira-Ritonavira, zatim kortikosteroida deksametazona u malim dozama, hidroksiklorokina, azitromicina (Sumamed), tocilizumaba i tzv. konvalescentne plazme (dobijene od ljudi koji su preboleli kovid-19). U objavi univerziteta Oksford tvrdi se da je porešenje 2.104 pacijenta koji su primali protivupalni lek deksametazon u dozi od 6 mg dnevno i 4.321 kontrolni pacijent pokazala smanjen rizik od umiranja pacijenata na respiratorima s 40 na 28 odsto. Takođe, među onima koji su morali na bolničko lečenje i kiseonik, ali ne i respiratore, stopa umiranja smanjena je s 25 na 20 odsto. Deksametazon se primenjivao do deset dana i koštao samo oko pet funti. Učinak na blaže stadijume bolesti nije bio veliki. Deksametazon ima protivupalno delovanje i njegov se učinak istraživao pre svega jer su se lekari nadali da bi mogao da ublaži učinak tzv. “citokinske oluje”. Ona se javlja kod najtežih bolesnika od kovida 19 i tada jaka imunološka reakcija može da nanese više štete samom organizmu nego što mu koristi u odbrani od virusa. Nakon što se ovo istraživanje i objavi i, ako se rezultat ovog istraživanja nezavisno potvrdi, biće to prvi lek do danas koji je pokazao učinak na smanjenje rizika od umiranja kod teških slučajeva bolesti kovid-19. Ipak, treba sada pričekati i temeljno proučiti ovo istraživanje kada bude raspoloživo u obliku objavljenog naučnog rada i pričekati i nezavisne potvrde zapaženog učinka iz drugih delova sseta jer neuobičajeno je da se rezultati ovako važnih istraživanja objavljuju bez potpune dokumentacije. Ako se rezultat nezavisno potvrdi, biće to zaista dobra i praktično primenjiva vest. Radi se o vrlo jeftinom leku koji u siromašnijim zemljama poput Indije košta manje od 100 dinara, pa bi bio široko primenjiv ako se potvrdi njegova delotvornost. Osim opisanog učinka Remdesivira u skraćivanju trajanja bolesti i najavljenog istraživanja o učinku deksametazona na smanjenje stope umiranja, drugih vesti o delotvornosti lekova nauka za sada nije ponudila. Učinak deksametazona je zaista dobra vest jer, ako se potvrdi, tada bi dodatna istraživanja s nameštanjem tačnog vremena primene i povećanjem doze leka možda mogla da ima još bolje rezultate od ovih početnih.
Šta je s vakcinom protiv novog koronavirusa, možemo li da očekujemo napredak na tom polju?
Najpre, potrebno je dokazati da nova vakcina zaista deluje i da će zaštiti vakcinisane osobe od zaraze. Za to su potrebni brojni drobrovoljci koji će primiti eksperimentalnu vakcinu, a zatim da se izlože zarazi. Pre nego što se izlože zarazi, treba najpre sačekati neko vreme da bi se potvrdilo da su nakon vakcine razvili antitela koja bi trebalo d aih štite. Tek zatim se izlažu zarazi. Zatim treba da prođe dovoljno vremena da bi se dokazalo da vakcinisane osobe nisu razvile bilo kakve simptome bolesti iako su bile izložene virusu. U idealnom slučaju, ta početna istraživanja trebalo bi da se sprovode u uslovima gde je vrlo lako zaraziti se. Međutim, takvih okolnosti je sve manje u najrazvijenijem delu sveta, gde su istraživanja trebalo da se sprovedu, jer su protivepidemijske mere znatno usporile širenje virusa. Zbog toga uspeh protivepidemijskih mera u borbi s virusom istovremeno otežava sprovođenje istraživanja, pa stoga dodatno produžava vreme potrebno za dokazivanje delotvornosti vakcine. Nakon što se dokaže delotvornost pojedinih tipova vakcine u stvaranju antitela i njihovoj zaštiti od razvoja bolesti kovid-19, treba zatim dokazati i njihovu bezbenost. Vakcine moraju da budu bezopasne za korisnike. Njihov jedini učinak na organizam treba da bude stvaranje trajnijeg imuniteta na novi koronavirus. Međutim, nikada u istoriji nismo, kao čovečanstvo, imali plan da istovremeno vakcinišemo četiri ili pet milijardi ljudi. Istorijski gledajući, vakcine su se uvodile postupno. Prihvatala bi ih država po država. Učilo se stalno iz iskustava prethodnika i trajno unapređivali pristupi kako bismo danas imali najdelotvornije i najsigurnije vakcine. Ali, da bismo uopšte smeli odjednom da vakcinišemo nekoliko milijardi ljudi, trebalo bi da zaista budemo sasvim sigurni da im vakcina neće štetiti. Kako biti siguran u to? Biće potrebno vakcinisati milione ljudi, a zatim pratiti sve nuspojave i potvrditi da nema značajnih, da bi se selo razmišljati o vakcinisanju milijardi ljudi. Naime, ako ovaj virus životno ugrožava od 0,5 do 1 odsto ljudi, pretežno starih i već bolesnih, onda vakcina protiv njega ne bi smeala da ugrožava praktično nikoga. Kada bi nova vakcina bila imalo opasna, a uz toliki broj vakcinisanih, rizikovali bismo da od nje bude više štete nego koristi. Zato na istraživanjima bezbednosti nove vakcine neće smeti da se štedi niti da se menja ozbiljnost kriterijuma. Nakon što se dokaže efikasnost, a zatim i bezbednost nove vakcine, trebalo bi da se ona proizvede u masovnim količinama. Ovde nailazimo na još jedan problem. Krajnje pojednostavnjeno govoreći, svaki od nekoliko pristupa kojima nauka trenutno napreduže prema vakcini zahteva svoju kompleksnu tehnologiju. Za proizvodnju vakcine zasnovanih na različitim tehnologijama potrebno je da se pripreme ili sagrade različite fabrike. Gradnja takvih kapaciteta može da košta od nekoliko stotina miliona dolara do više od milijarde dolara. Međutim, malo je koja farmaceutska kompanija ili država voljna da uloži tolika sredstva u razvoj i gradnju kapaciteta za proizvodnju vakcine pre nego što se naučno utvrdi koja je od njih najdelotvornije i najsigurnije. Neki proizvodni potencijali već postoje, ali moglo bi da se dogodi da se najboljom pokaže vakcina zasnovana na tehnologijama za koje tek treba sagraditi nove proizvodne kapacitete. To bi znatno odložilo proizvodnju i primenu vakcine barem nekoliko meseci. I konačno, ni sam proces nabavke i distribucije vakcine nije sasvim jednostavan. Trebalo bi da se naruče i proizvedu milijarde staklenih ampula u koje će da se stavljaju doze vakcina, da se distribuiraju svetom, možda i da se održavaju na određenoj niskoj temperaturi i da se tako dostavljaju do milijardi ljudi. Iako mnogi trenutno vrlo predano rade na razvoju vakcine, svi pomenuti koraci će zahtevati određeno vreme. Stoga malo ko još veruje da bismo mogli da imamo prvu efikasnu i sigurnu vakcinu za šire stanovništvo već do kraja 2020., iako će biti vrlo ugodno iznenađenje ako se to zaista dogodi. Na kraju, nauka još uvek ne može da odgovori koliko će trajati imunitet protiv novog koronavirusa uz vakcinu jer nije sigurno da će biti više godina. Virus još nije dovoljno dugo među nama da bismo to mogli da znamo, istražujemo ga tek nekoliko meseci. To je još jedna zagonetki povezana s novim koronavirusom na koju će nam tek vreme doneti potrebne odgovore.
***
Pratite nas i na društvenim mrežama:
Učestvuj u diskusiji ili pročitaj komentare
